Schulterluxation

(Instabilität, Subluxation, Verrenkung)
Man unterscheidet zwei Typen der Schultergelenkverrenkung.
1. Die unfallbedingte (= traumatische) Schulterluxation.
Etwa 98 Prozent der traumatischen Schulterverrenkungen luxieren nach vorne, d. h. der Oberarmkopf verlässt die Pfanne des Schulterblattes nach vorne. 
Im günstigsten Fall verletzt der herausdrängende Oberarmkopf beim Luxieren weder den knöchernen Pfannenrand noch das Labrum glenoidale (= meniskusähnlicher knorpeliger Ring zur Vergrößerung der Pfannenfläche), sondern zerreißt lediglich die Gelenkskapsel. Nach einer dreiwöchigen Ruhigstellung mit einem Gilchristverband (der angewinkelte Arm wird am Rumpf fixiert) heilt der Kapselriss, die Schulter bleibt dauerhaft stabil.
Im ungünstigen Fall verletzt der luxierende Oberarmkopf auch den vorderen Pfannenrand und das Labrum.

Querschnitt durch die Schulter.
Das Labrum glenoidale ist vorne abgerissen, hinten normal.

Beide Strukturen haben trotz Ruhigstellung eine relativ schlechte Heilungstendenz, so dass immer wiederkehrende Schulterverrenkungen stattfinden können.
Je jünger der Patient ist, umso größer ist die Gefahr, dass seine Schulter wieder luxieren wird.
Solche Schultern müssen operativ (meist arthroskopisch, fallweise offen) stabilisiert werden, zumal die Prognose für das Schultergelenk nach jeder weiteren Luxation schlechter werden kann, da jedes Mal wieder Pfannenrand, Labrum, Gelenkskapsel und Knorpelbelag geschädigt werden.

2. Die nicht unfallbedingte (= habituelle) Schulterluxation.
Die nicht unfallbedingte Schulterluxation kann als Ursache eine zu kleine Pfanne, falsche Pfannenneigung, zu dünne Gelenkskapsel, fehlendes Labrum oder nicht ausbalanciertes Muskelspiel haben. Die erste Verrenkung im Rahmen dieses Krankheitsbildes geschieht meist bei einer ungeschickten Bewegung (Mantelanziehen, Sprung ins Wasser, Wurf), der Patient ist meist ohne ärztliche Hilfe in der Lage, seine Schulter wieder einzurenken, läuft allerdings Gefahr, weitere Luxationen bei erneuten Extrembewegungen zu erleiden.
Manche Patienten können sogar willentlich und schmerzlos ihre Schulter aus- und einrenken.
Diese Luxationsform ist häufig multidirektional, das heißt, nicht nur nach vorne, sondern auch nach unten oder hinten, und erfordert eine differenzierte Therapie.

Behandlungsprinzip
1. Posttraumatische, rezidivierende (unfallbedingte, wiederkehrende) Schulterluxation
Der Operation geht eine systemisierte klinische Untersuchung, ein Spezialröntgen und eine Magnetresonanztomographie voraus, da nicht jede Luxation gleich zu behandeln ist.
Bei normaler Pfanne (Größe, Form und Neigung) und fehlender Pfannenrandfraktur eignet sich die arthroskopische Operation (mit allen Vorteilen der Arthroskopie - siehe allgemeiner Teil).
Unter arthroskopischer Sicht wird das abgerissene Labrum mit einer speziellen Nahttechnik an den Pfannenrand fixiert und die gelockerte Gelenkkapsel gerafft, so dass der Oberarmkopf die Pfanne nicht mehr verlassen kann.
In letzter Zeit verwenden wir auch so genannte Nahtanker.

 

Arthroskopische Naht des abgerissenen Labrums durch den Knochen des Schulterblatthalses.
Die schlaffe Gelenkkapsel wird durch weitere Nähte gerafft.

Ist die Pfanne zu klein, zu flach oder zu stark nach vorne geneigt oder gar vorne abgebrochen, kann die arthroskopische Operation nicht durchgeführt werden.
In offener Operationstechnik (Hautschnitt in Verlängerung der Achselfalte, etwa 10 cm lang) wird der jeweils vorliegende Defekt saniert. So wird bei zu flacher oder zu kleiner Pfanne ein Knochenspan aus dem eigenen Beckenkamm eingesetzt, um die Pfanne zu vergrößern.
Bei der sehr seltenen multidirektionalen Instabilität (die Schulter luxiert auch nach hinten und unten) muss eine Kapselverlagerungsoperation durchgeführt werden (T-shift).
2. Anders zu behandeln ist die gewohnheitsmäßige (habituelle, nicht unfallbedingte oder gar willkürliche) Schulterverrenkung.

Der vordere Pfannenrand wird durch einen angeschraubten Knochenspan vergrößert.

Für diese Patientengruppe lohnt es sich, bei Fehlen von Pfannenrandbrüchen zunächst eine konservative Therapie zu versuchen.
Im Rahmen der Heilgymnastik werden die entsprechenden Muskeln gekräftigt und Bewegungsmuster eingelernt, die den Luxationsvorgang vermeiden helfen.
Sollte dies nicht zum Erfolg führen, wird die Schulter in einer offenen Technik mittels Kapselverlagerungsoperation stabilisiert.

Nachbehandlung
Nach der arthroskopischen Operation folgt eine Ruhigstellung in einer speziellen Bandage (der Arm wird am Rumpf fixiert) für vier Wochen. In der 5. und 6. Woche erfolgen Pendelübungen und ab der 8. Woche auch Überkopfbewegungen.
Für die offenen Operationen verlängern sich alle Angaben um zwei Wochen. Der Spitalsaufenthalt dauert nur wenige Tage. Unter idealen Voraussetzungen kann die arthroskopische Operation auch tageschirurgisch durchgeführt werden.

Arbeitsfähigkeit
Büroarbeiten können mit angelegtem Verband bei der arthroskopischen Schulterstabilisierung nach etwa fünf Tagen, bei der offenen Operation nach etwa zehn Tagen aufgenommen werden.
Schwere körperliche Arbeit muss für etwa vier bis sechs Monate unterbleiben.

Sportfähigkeit
Nach vier bis fünf Monaten kann mit nicht allzu schulterbelastenden Sportarten begonnen werden.
Kontaktsport, Skifahren, Tennis, Leichtathletik, Volleyball usw. können auf Grund der Schulterbelastung erst nach neun Monaten in Angriff genommen werden.

Ergebnisse
Etwa 95 Prozent der operierten Schultern bleiben stabil, bei mehr als 90 Prozent lässt sich eine schmerzfreie oder schmerzarme, frei bewegliche Schulter erzielen, wobei die arthroskopische Operation bei der Schmerz- und Bewegungsfreiheit besser abschneidet.

Komplikationen
Die Reluxationsrate (neuerliches Luxieren der Schulter trotz Operation) lässt sich bei dem oben beschriebenen differenzierten Vorgehen auf unter 5 Prozent senken.
Bei etwa 3 Prozent der arthroskopisch operierten Patienten tritt auf Grund der operationsbedingten Armdehnung eine vorübergehende Gefühlsstörung in der Hand auf.
Die Infektionsrate beträgt bei arthroskopischen Schulteroperationen 0,014 Prozent, bei offenen etwa 2 Prozent. Diese Infektionen bleiben jedoch meist oberflächlich und haben auf das Endergebnis keine negativen Auswirkungen.

 

Sonderform: Verrenkung des Schultereck-Gelenkes, siehe Schulterverletzungen

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